A pesar de que el tratamiento endovascular ha revolucionado el pronóstico de los pacientes con ictus, la mitad de ellos no recuperan su autonomía. Entre las diferentes causas que explican esta falta de mejoría se encuentran las hemorragias cerebrales. Estas, que pueden aparecer tras un ictus isquémico tratado mediante terapia endovascular, se han considerado tradicionalmente preocupantes solo cuando causan un empeoramiento neurológico evidente. Sin embargo, una investigación publicada en Neurology y liderada por el Instituto de Investigación Sant Pau (IR Sant Pau) demuestra que incluso las formas asintomáticas de transformación hemorrágica —aquellas que no provocan deterioro clínico— también influyen negativamente en la recuperación funcional y la supervivencia de los pacientes.
«Hasta ahora le dábamos importancia a la hemorragia detectada en el TAC de control cuando el paciente empeoraba clínicamente», explica la Dra. Marina Guasch-Jiménez, primera firmante del estudio e investigadora del grupo de Enfermedades Cerebrovasculares del IR y neuróloga de la Unidad de Ictus del Hospital Sant Pau. «Nuestros datos sugieren que eso no es así. Incluso las transformaciones hemorrágicas asintomáticas se asocian a una recuperación funcional más limitada y a una mayor mortalidad a los tres meses».
El Dr. Pol Camps, investigador principal del trabajo y coordinador del grupo de Enfermedades Cerebrovasculares y de la Unidad de Ictus de Sant Pau, añade que «estos resultados obligan a replantear los indicadores de seguridad del tratamiento endovascular. No basta con vigilar las hemorragias sintomáticas; cualquier transformación hemorrágica, aunque sea asintomática, debe considerarse un marcador de riesgo que puede condicionar la evolución del paciente».
El trabajo, titulado “Influence of Asymptomatic Hemorrhagic Transformation After Endovascular Treatment on Stroke Outcome”, se basa en el registro poblacional del Código Ictus de Cataluña (CICAT), una base de datos prospectiva y obligatoria que recoge de forma sistemática la atención al ictus en toda la red hospitalaria catalana.
El estudio incluyó 3.067 pacientes consecutivos tratados mediante terapia endovascular por un ictus isquémico de la circulación anterior entre 2017 y 2023 en diez centros de referencia de Cataluña, entre ellos el Hospital de Sant Pau. Los investigadores analizaron información clínica, radiológica y terapéutica detallada, con el objetivo de determinar si la transformación hemorrágica asintomática, detectada en la neuroimagen de control a las 24 horas del tratamiento, tenía impacto sobre la recuperación funcional o la mortalidad a medio plazo.
De los más de 3.000 pacientes incluidos, una de cada cuatro personas (25,8 %) presentó algún tipo de transformación hemorrágica y una de cada cinco (20 %) lo hizo sin síntomas clínicos asociados. Entre las categorías radiológicas descritas —infarto hemorrágico tipos 1 y 2 (HI1, HI2) y hemorragia parenquimatosa tipos 1 y 2 (PH1, PH2), además de la hemorragia parenquimatosa remota (rPH)—, las formas más leves (HI1 y HI2) fueron las más frecuentes, mientras que las más graves (PH2) presentaron el menor porcentaje de casos asintomáticos.
El análisis multivariable, ajustado por factores pronósticos conocidos, como la edad, reveló que la presencia de una transformación hemorrágica asintomática duplicaba la probabilidad de un peor resultado funcional y se asociaba con una mortalidad un 50 % superior. Entre los subtipos, la PH2 asintomática mostró el riesgo más alto de mal resultado funcional.
«El valor de este trabajo radica en su representatividad: analizamos más de tres mil pacientes tratados en condiciones reales, lo que nos permite obtener conclusiones sólidas aplicables a la práctica clínica diaria», destaca la Dra. Guasch-Jiménez. «Cataluña cuenta con un sistema de registro poblacional del ictus único en Europa, que nos ofrece la oportunidad de generar evidencia clínica de alta calidad sobre el tratamiento endovascular y sus complicaciones», añade el Dr. Camps.
El estudio también identificó diversos factores asociados con la aparición de transformaciones hemorrágicas asintomáticas, entre ellos niveles más altos de glucosa y presión arterial sistólica al ingreso, mayor gravedad neurológica inicial, menor puntuación ASPECTS (indicador del tejido cerebral viable), tiempos más largos desde el inicio del ictus hasta la punción femoral y un mayor número de intentos durante la trombectomía.
«Algunos de estos factores son potencialmente modificables, lo que abre la puerta a intervenciones clínicas dirigidas», señala la Dra. Guasch-Jiménez. «Un mejor control de la glucemia y de la presión arterial, así como la optimización de los dispositivos para reducir el número de pases durante la trombectomía, podrían ayudar a prevenir este tipo de complicaciones».
Según el Dr. Camps, «los resultados refuerzan la necesidad de incorporar el seguimiento radiológico de cualquier hemorragia postratamiento como parte de la evaluación de seguridad en los ensayos y en la práctica clínica habitual. Comprender por qué incluso las hemorragias sin expresión clínica afectan al pronóstico puede ayudarnos a desarrollar terapias más seguras y eficaces».
Además, los autores proponen que el estudio de los mecanismos subyacentes —como la toxicidad derivada de la extravasación sanguínea o la alteración de la barrera hematoencefálica— contribuya a mejorar la comprensión del daño cerebral posterior al ictus y a diseñar estrategias neuroprotectoras más específicas.
Los investigadores destacan que las transformaciones hemorrágicas asintomáticas, lejos de ser un hallazgo benigno o anecdótico, deben considerarse una señal de alerta relevante y un nuevo parámetro de seguridad en el tratamiento endovascular del ictus isquémico agudo. Aunque no provoquen un empeoramiento clínico inmediato, los datos del estudio muestran que su sola presencia se asocia de manera consistente con un peor pronóstico funcional y una mayor mortalidad a medio plazo.
«Estos hallazgos ponen de manifiesto que cualquier tipo de hemorragia posterior al tratamiento endovascular, aunque no se acompañe de síntomas, puede reflejar un daño tisular subyacente que afecta a la recuperación cerebral», explica la Dra. Guasch-Jiménez. «Por tanto, es necesario monitorizar y reportar sistemáticamente todas las transformaciones hemorrágicas, independientemente de su expresión clínica, para mejorar la evaluación de la seguridad y la eficacia del procedimiento».
En palabras del Dr. Camps, «las transformaciones hemorrágicas deberían incluirse como indicador adicional de seguridad en los registros clínicos y en los ensayos sobre nuevas estrategias de reperfusión. Incorporar esta medida permitirá disponer de una visión más completa del impacto real del tratamiento endovascular y contribuirá a desarrollar protocolos más seguros y personalizados para cada paciente».
Los autores subrayan asimismo que la identificación de factores modificables —como la hiperglucemia o la presión arterial elevada al ingreso— refuerza la importancia de un abordaje integral del paciente con ictus, que combine el control de las variables metabólicas y hemodinámicas con procedimientos endovasculares cada vez más precisos y seguros.
El estudio contó con la colaboración del Consorci Codi Ictus de Catalunya (CICAT) y fue financiado por el Instituto de Salud Carlos III (proyecto PMP21/00165) en el marco del programa RICORS-ICTUS (RD21/0006/0006), con el apoyo de fondos europeos FEDER y Next Generation EU.
Guasch-Jiménez M, Ezcurra Díaz G, Lambea-Gil Á, Ramos-Pachón A, Martinez-Domeño A, Prats-Sanchez L, Fernández-Vidal JM, Toscano-Prat C, Marti-Fabregas J, Martínez-González JP, Fernandez-Cadenas I, Cardona P, Rodriguez-Villatoro N, Rodríguez Vázquez A, Gomis M, Xuclà-Ferrarons T, Rodriguez-Campello A, Cánovas D, Seró L, Purroy F, Salvat-Plana M, Abilleira S, Camps-Renom P, as the Catalan Stroke Code and Reperfusion Consortium (CICAT). Influence of asymptomatic hemorrhagic transformation after endovascular treatment on stroke outcome: A population-based study: A population-based study. Neurology 2025;104:e213509. https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000213509.
