El manejo de la presión arterial tras una trombectomía en ictus isquémico agudo podría requerir un cambio de enfoque. El ensayo clínico HOPE —acrónimo de Hemodynamic Optimization of cerebral Perfusion after Endovascular therapy—, liderado por el Instituto de Investigación Sant Pau (IR Sant Pau), ha demostrado que adaptar los objetivos de presión arterial al grado de reperfusión cerebral mejora de forma significativa la recuperación funcional de los pacientes, sin aumentar el riesgo de complicaciones.
«Hasta ahora hemos aplicado estrategias bastante uniformes tras la trombectomía, pero probablemente no todos los pacientes necesitan lo mismo», señala el Dr. Pol Camps-Renom, jefe del grupo de investigación de Enfermedades Cerebrovasculares del IR Sant Pau y uno de los coordinadores del estudio. «Nuestros resultados apuntan a que ajustar la presión arterial al grado de reperfusión puede tener un impacto directo en la recuperación».
Los resultados, presentados en sesión plenaria en el congreso anual de la European Stroke Organisation, principal sociedad científica europea en ictus, y publicados ahora en JAMA Neurology, sitúan este trabajo entre las aportaciones más relevantes recientes en el ámbito del ictus, con potencial para orientar nuevas estrategias de manejo hemodinámico tras la trombectomía.
La trombectomía mecánica ha supuesto un avance decisivo en el tratamiento del ictus por oclusión de gran vaso, al permitir restaurar el flujo sanguíneo en arterias previamente obstruidas. Sin embargo, en la práctica clínica persiste una paradoja bien reconocida: a pesar de lograr una reperfusión angiográfica exitosa, una proporción significativa de pacientes —en torno a la mitad— no alcanza una recuperación funcional satisfactoria a medio plazo.
Este fenómeno, conocido como “reperfusión clínicamente ineficaz”, refleja que la apertura del vaso no siempre se traduce en una restauración efectiva de la perfusión cerebral a nivel tisular. Entre los mecanismos implicados se encuentran el daño por reperfusión, la disfunción de la microcirculación, la pérdida de autorregulación cerebral o la aparición de transformación hemorrágica, todos ellos procesos que pueden comprometer la viabilidad del tejido cerebral incluso después de una intervención técnicamente exitosa.
«Muchas veces conseguimos reabrir la arteria, pero el tejido cerebral no responde como esperamos», explica el Dr. Pol Camps-Renom. «Esto se debe a que la perfusión a nivel microscópico y los mecanismos de autorregulación pueden estar alterados, y es ahí donde factores como la presión arterial pasan a ser determinantes».
De esta forma, el control de la presión arterial en las horas posteriores a la trombectomía se ha consolidado como un elemento clave del manejo clínico, al influir directamente en el equilibrio entre mantener una perfusión adecuada y evitar complicaciones hemorrágicas. Sin embargo, la evidencia disponible hasta ahora ha sido limitada y, en ocasiones, contradictoria. Los ensayos previos basados en estrategias uniformes de reducción intensiva no han demostrado beneficios consistentes e incluso han sugerido posibles efectos adversos.
El ensayo HOPE introduce un enfoque diferente, basado en la idea de que el manejo hemodinámico debe adaptarse a la situación fisiopatológica de cada paciente tras la trombectomía. El estudio incluyó a 440 pacientes tratados en 11 hospitales españoles, asignados de forma aleatoria a una estrategia convencional o a un control de la presión arterial ajustado al grado de reperfusión.
A diferencia de los ensayos previos, HOPE plantea una estrategia diferenciada en función del resultado angiográfico final. Así, los pacientes con reperfusión casi completa o completa se trataron con objetivos de presión más bajos para reducir el riesgo de daño por reperfusión, mientras que en aquellos con reperfusión incompleta se mantuvieron cifras más elevadas para preservar la perfusión cerebral.
Este enfoque reconoce que el cerebro puede encontrarse en situaciones hemodinámicas muy distintas, en las que tanto una presión arterial excesiva como una reducción demasiado agresiva pueden resultar perjudiciales. Por ello, el protocolo contemplaba un control estrecho durante las primeras 72 horas, con ajustes dinámicos del tratamiento.
Este planteamiento se tradujo en una mejora significativa y consistente en la evolución clínica. A los 90 días, el 60,0 % de los pacientes del grupo intervención alcanzaron independencia funcional, frente al 47,1 %, lo que supone una diferencia absoluta de 13,3 puntos porcentuales, clínicamente relevante. Además, el análisis global mostró una tendencia favorable hacia mejores niveles de recuperación, lo que refuerza la consistencia del beneficio.
En términos de seguridad, la estrategia se asoció a una menor incidencia de transformación hemorrágica, sin incremento de mortalidad ni de complicaciones graves, lo que confirma un equilibrio favorable entre eficacia y seguridad. «Hemos visto que es posible mejorar la recuperación de los pacientes sin añadir riesgos», añade el Dr. Joan Martí-Fàbregas, otro de los investigadores que han participado en el estudio. «Este equilibrio entre eficacia y seguridad es probablemente uno de los aspectos más relevantes de los resultados».
Los resultados del ensayo HOPE apuntan hacia un modelo más individualizado en el control de la presión arterial tras trombectomía. En un contexto donde los ensayos previos habían mostrado resultados neutros o desfavorables, este estudio introduce un enfoque basado en la fisiopatología que permite optimizar el equilibrio entre perfusión y riesgo hemorrágico.
Más allá de sus resultados, HOPE aporta elementos clave para el diseño de futuros estudios, como la estratificación de objetivos terapéuticos o la monitorización hemodinámica prolongada. El estudio refuerza además la idea de que el tratamiento del ictus no finaliza con la recanalización, sino que continúa en las horas posteriores. «Más que aplicar objetivos rígidos, la clave es entender mejor la fisiología de cada paciente», concluye Camps-Renom.
Aunque el ensayo se interrumpió antes de alcanzar el tamaño muestral previsto, sus resultados muestran una magnitud de efecto clínicamente relevante. No obstante, será necesario confirmarlos en estudios adicionales antes de su incorporación generalizada a la práctica clínica.
En conjunto, el ensayo HOPE sitúa el control de la presión arterial como una pieza clave en la optimización del tratamiento del ictus tras la trombectomía y abre la puerta a estrategias más precisas y adaptadas a cada paciente.
Camps-Renom P, Guasch-Jiménez M, Álvarez-Cienfuegos J, López-Hernández N, Rodríguez-Campello A, Tejada-Meza H, López-Mesonero L, Albert-Lacal L, Freijo-Guerrero MM, Tarruella-Hernández D, Flores A, Cabezas-Rodríguez JA, Fernández-Vidal JM, Martínez-Domeño A, Pérez de la Ossa N, Ramos-Pachón A, Aguilera-Simón A, Marín R, Ezcurra-Díaz G, Lambea-Gil Á, Silva Y, Corona-García DJ, Giralt-Steinhauer E, Marta-Moreno J, Vizcaya-Gaona JA, Sanz-Monllor A, Luna A, López Morales M, Ustrell X, Moniche F, Solà-Roca J, Wang X, Anderson CS, Prats-Sánchez L, Martí-Fàbregas J, HOPE Study Group. Personalized blood pressure targeting after endovascular therapy for acute ischemic stroke: A randomized clinical trial: A randomized clinical trial. JAMA Neurol 2026. https://doi.org/10.1001/jamaneurol.2026.1706
