Facultativos del Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Sant Pau, miembros del Instituto de Investigación Sant Pau (IR Sant Pau), han participado en el estudio internacional PROMIZING, uno de los ensayos clínicos más ambiciosos realizados hasta la fecha para optimizar la retirada de la ventilación mecánica en pacientes con insuficiencia respiratoria grave. Publicado recientemente en la revista The New England Journal of Medicine, el estudio compara la ventilación asistida proporcional (PAV+) con la ventilación con presión de soporte (PSV), con el objetivo de determinar si el primer método podría facilitar una desconexión del respirador más rápida y con menos complicaciones.
La participación de Sant Pau en este ensayo ha sido relevante gracias a la aportación de un equipo de intensivistas con una larga trayectoria en investigación clínica. El ensayo ha contado con el diseño y la dirección directa del Dr. Jordi Mancebo, figura de referencia en el campo de la ventilación mecánica e impulsor del estudio desde sus inicios, así como del Dr. Juan Carlos Suárez, colaborador cercano y también facultativo del Servicio de Medicina Intensiva. Lamentablemente, ambos fallecieron antes de la publicación final del estudio y han sido homenajeados por sus colegas con una dedicatoria expresa al final del artículo. También firman como coautores del trabajo el Dr. Indalecio Morán y la Dra. Núria Rodríguez, miembros activos del equipo asistencial e investigador del hospital.
PROMIZING (acrónimo de Proportional Assist Ventilation for Minimizing the Duration of Mechanical Ventilation) ha sido un estudio prospectivo, multicéntrico y aleatorizado llevado a cabo en 23 hospitales de 7 países (Canadá, Francia, Italia, Grecia, Argentina, Arabia Saudita y España). Se incluyeron 722 pacientes ingresados tras un episodio de insuficiencia respiratoria aguda grave, de los cuales se aleatorizó a 573 pacientes. Todos los participantes eran adultos que habían estado bajo ventilación mecánica invasiva durante al menos 24 horas y que habían fracasado una primera prueba de respiración espontánea, quedando aleatorizados a ventilación mecánica espontánea en modalidad PAV+ o en PSV. El objetivo primario era determinar el tiempo hasta la liberación exitosa del ventilador, definido como la retirada definitiva de la ventilación sin necesidad de reintubación durante al menos 7 días.
Con el método propuesto en el estudio para comparar ambas modalidades durante la fase de retirada de la ventilación, los autores han mostrado que no hay diferencias significativas entre PAV+ y PSV en cuanto al tiempo hasta la desconexión exitosa del respirador. En concreto, el tiempo medio hasta la desconexión definitiva fue prácticamente superponible en el grupo PAV+ (7,3 días) respecto al grupo PSV (6,8 días), sin que esta pequeña diferencia resultara estadísticamente relevante. La probabilidad de liberación exitosa al cabo de 28 días también fue muy similar entre ambos grupos (83,3 % con PAV+ y un 85,2 % con PSV). Asimismo, el número medio de días sin ventilador durante este periodo fue de 20,4 con PAV+ y 21,3 con PSV.
En cuanto a la mortalidad a los 90 días, los resultados mostraron un porcentaje del 29,6 % en el grupo PAV+ y del 26,6 % en el grupo PSV, sin que estas diferencias fuesen estadísticamente significativas.
Además de los resultados sobre duración de la ventilación y mortalidad, el estudio también ha explorado aspectos fundamentales para la calidad asistencial y la seguridad del paciente, como la aparición de delirio, el uso acumulado de fármacos sedantes y opioides, la tolerancia al modo ventilatorio asignado y las complicaciones asociadas al proceso de retirada del respirador (weaning).
En cuanto a la incidencia de delirio, fue similar entre los dos grupos, lo que sugiere que el modo ventilatorio no es por sí solo un factor determinante en el estado cognitivo agudo de los pacientes. No obstante, el estudio constata que los pacientes asignados al grupo PAV+ tendieron a requerir una menor cantidad acumulada de sedantes durante los primeros días de observación, lo que podría sugerir una mejor sincronización entre paciente y respirador. A pesar de esta tendencia, la diferencia no fue estadísticamente significativa. El uso de opioides también se registró y comparó, sin que se observaran diferencias sustanciales entre grupos.
Por otro lado, los pacientes del grupo PAV+ fueron pasados a modos de ventilación controlada con más frecuencia que los del grupo PSV. Según los autores, este hecho puede reflejar tanto la complejidad del manejo clínico como un menor nivel de familiaridad del personal con este tipo de estrategia. En concreto, en relación con la tolerancia al modo ventilatorio, la mayoría de los pacientes fueron capaces de completar el periodo de intervención con el modo asignado. No obstante, hubo un ligero aumento en los cambios de modo dentro del grupo PAV+, a menudo motivados por decisiones clínicas relacionadas con la estabilidad respiratoria o la adaptación del paciente al respirador.
En cuanto a la incidencia de complicaciones relacionadas con el proceso de weaning o con el modo ventilatorio, tampoco se observaron diferencias entre grupos, lo que reafirma la seguridad del uso de la PAV+ en centros de referencia en ventilación mecánica. Estos datos, si bien no han mostrado diferencias significativas entre la PAV+ y la PSV, aportan información útil para comprender mejor las implicaciones prácticas y la aceptabilidad clínica de la ventilación asistida proporcional.
Según el Dr. Indalecio Morán, «PROMIZING aporta un conocimiento muy sólido para guiar la toma de decisiones durante la retirada de la ventilación mecánica y para seguir estudiando las modalidades ventilatorias espontáneas en las fases de retirada de la misma, al tiempo que valida la seguridad de la ventilación proporcional en centros con excelencia en el manejo de la ventilación mecánica». Por su parte, la Dra. Núria Rodríguez considera que «este estudio nos muestra que lo que realmente puede marcar la diferencia es una estrategia de weaning individualizada y aplicada con rigor. El modo ventilatorio es una herramienta, pero la clave es cómo la utilizamos dentro de un marco clínico coherente y centrado en el paciente».
Bosma KJ, Burns KEA, Martin CM, Skrobik Y, Mancebo Cortés J, Mulligan S, Lafreniere-Roula M, Thorpe KE, Suárez Montero JC, Morán Chorro I, Rodríguez-Farré N, Butler R, Bentall T, Beduneau G, Enguerrand P, Santos M, Piraino T, Spadaro S, Montanaro F, Basmaji J, Campbell E, Mercat A, Beloncle FM, Carteaux G, Maraffi T, Charbonney E, Lecronier M, Dres M, Arabi YM, Amaral ACK, Marinoff N, Adhikari NKJ, Geagea A, Shin P, Vaporidi K, Kondili E, Shahin J, Campisi J, Rodriguez PO, Setten M, Goligher EC, Ferguson ND, Fanelli V, Ferreyra G, Lellouche F, Sibley S, Brochard L, PROMIZING Study Investigators, the Canadian Critical Care Trials Group, and the REVA Network. Proportional-assist ventilation for minimizing the duration of mechanical ventilation. N Engl J Med 2025. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2505708
