La hemorragia intracerebral es la forma más grave de ictus y una de las patologías neurológicas con mayor mortalidad. Es relativamente frecuente que en las primeras horas tras el ingreso se tomen decisiones de limitación precoz de tratamientos, es decir, de no iniciar o retirar determinadas intervenciones terapéuticas, generalmente cuando se considera que el pronóstico es muy desfavorable y que estas medidas no aportarán un beneficio real al paciente.
Un estudio liderado por el Instituto de Investigación Sant Pau (IR Sant Pau), publicado en la revista European Stroke Journal y basado en datos de toda la red asistencial de ictus de Cataluña, muestra que estas decisiones se adoptan con frecuencia en fases muy precoces y que pueden no reflejar con precisión el pronóstico real de algunos pacientes.
El trabajo, que analiza más de 1.800 casos incluidos en el registro poblacional HIC-CAT, que recoge de forma prospectiva todos los casos de hemorragia intracerebral atendidos en la red de ictus de Cataluña, muestra que aproximadamente uno de cada cuatro pacientes con hemorragia intracerebral recibe algún tipo de limitación de cuidados en las primeras 72 horas, un 25,1 % de los casos, y que casi uno de cada cinco ya la recibe en las primeras 24 horas, un 19,5 %. Este dato contrasta con las recomendaciones de las guías clínicas, que aconsejan esperar al menos entre 48 y 72 horas antes de establecer un pronóstico y tomar decisiones de este tipo.
El estudio demuestra que las decisiones adoptadas en las primeras 24 horas se basan fundamentalmente en la situación clínica inicial del paciente, es decir, en una fotografía estática tomada en el momento del ingreso. Factores como la edad avanzada, la gravedad neurológica, el volumen de la hemorragia o la presencia de sangrado intraventricular tienen un peso determinante en esta fase. Sin embargo, este enfoque presenta una limitación importante: no incorpora todavía la evolución clínica del paciente ni su respuesta a las primeras medidas terapéuticas.
«La decisión no es neutra», afirma la Dra. Anna Ramos-Pachón, investigadora del grupo de Enfermedades Cerebrovasculares del IR Sant Pau y autora correspondiente del estudio. «Cuando limitamos la intensidad del tratamiento en fases muy precoces, no solo estamos describiendo un pronóstico, sino que estamos influyendo directamente en la evolución del paciente, porque dejamos de aplicar intervenciones que pueden ser determinantes en esas primeras horas».
En este sentido, los autores subrayan que la hemorragia intracerebral es una patología dinámica en las primeras horas, en la que la evolución puede verse influida por el manejo clínico inicial. Medidas como el control estricto de la presión arterial, la estabilización metabólica o la vigilancia intensiva en unidades especializadas pueden contribuir a evitar complicaciones y permitir que el paciente supere la fase más crítica.
Cuando la decisión se retrasa hasta las 72 horas, el escenario cambia. En ese momento, los clínicos ya disponen de información sobre la evolución neurológica del paciente, especialmente sobre la aparición de deterioro precoz, lo que permite afinar el pronóstico y tomar decisiones más ajustadas a la realidad clínica. «A las 72 horas, si el paciente ha empeorado, la probabilidad de recuperación es muy baja; pero en las primeras horas esa evolución todavía no se ha producido y no puede anticiparse con la misma precisión», añade la Dra. Ramos-Pachón.
Uno de los hallazgos más relevantes del estudio es que un 11 % de los pacientes en los que se limitaron los cuidados en las primeras 24 horas alcanzó un buen resultado funcional a los tres meses, es decir, aproximadamente uno de cada diez pacientes. Este dato sugiere que la evolución de algunos pacientes podría no estar completamente determinada en las primeras horas y que existe un margen de recuperación que puede no ser evidente en la valoración inicial.
El estudio muestra, además, que una parte relevante de estos pacientes corresponde a casos en los que inicialmente se limitó el tratamiento, pero que posteriormente recuperaron un manejo activo, lo que se asocia a una mejor evolución clínica. «No podemos saber con certeza qué habría ocurrido si no se hubieran limitado los cuidados, pero sí hemos visto que algunos pacientes acaban teniendo una buena evolución tras una limitación inicial del tratamiento», señala el Dr. Álvaro Lambea-Gil, investigador del grupo de Enfermedades Cerebrovasculares del IR Sant Pau y primer autor del estudio. «Esto sugiere que podríamos estar infraestimando el potencial de recuperación en algunos casos y refuerza la importancia de no tomar decisiones definitivas en fases muy precoces».
Los resultados del estudio se enmarcan en un cambio de paradigma en el abordaje del ictus hemorrágico. Tradicionalmente, esta patología se ha asociado a una visión más pesimista que el ictus isquémico, en parte por la ausencia de tratamientos inmediatos tan visibles como la trombólisis o la trombectomía. Sin embargo, los autores destacan que el manejo activo —basado en el control de constantes, la vigilancia estrecha y la prevención de complicaciones— puede ser determinante en la evolución del paciente.
En este sentido, los resultados del estudio se alinean con trabajos previos desarrollados en el IR Sant Pau, que han demostrado que el manejo precoz y protocolizado —incluyendo el control de parámetros hemodinámicos y metabólicos— puede mejorar la evolución de los pacientes con hemorragia intracerebral. Estos hallazgos refuerzan la idea de que, pese a la ausencia de tratamientos tan inmediatos como en el ictus isquémico, la intervención activa en las primeras horas puede ser determinante en el pronóstico.
«El hecho de mantener al paciente en condiciones óptimas durante las primeras horas puede marcar la diferencia», señala la Dra. Anna Ramos-Pachón. «Eso permite que algunos pacientes superen la fase más crítica y tengan margen de recuperación». En este contexto, los investigadores advierten del riesgo de caer en una “profecía autocumplida”, en la que una expectativa de mal pronóstico conduce a limitar el tratamiento y, en consecuencia, confirma ese desenlace.
El estudio también pone de relieve el papel clave de los profesionales sanitarios en la toma de decisiones en las primeras horas tras el ingreso, especialmente en un contexto en el que las voluntades anticipadas son poco frecuentes. «En muchos casos, el paciente no puede decidir y la familia lo hace en función de la información que recibe», explica la Dra. Anna Ramos-Pachón. «Si transmitimos un mensaje muy negativo desde el inicio, es más probable que se opte por limitar los cuidados». En este contexto, los autores subrayan la importancia de comunicar la incertidumbre de forma adecuada para favorecer decisiones más ajustadas a la situación real del paciente.
El carácter poblacional del estudio, que incluye todos los hospitales de la red de ictus de Cataluña —desde centros terciarios hasta hospitales con soporte de teleictus—, permite obtener una visión representativa de la práctica clínica real y explorar cómo se toman estas decisiones en distintos entornos asistenciales. En este sentido, los resultados apuntan a que, aunque existe cierta variabilidad en la toma de decisiones entre centros, el patrón observado es consistente en toda la red, lo que refuerza la solidez de los hallazgos. «Este tipo de estudios son poco frecuentes y permiten entender mejor qué está pasando en la práctica real», señala la Dra. Anna Ramos-Pachón.
En conjunto, los resultados refuerzan un mensaje claro: siempre que sea posible, las decisiones de limitación de cuidados deberían retrasarse hasta disponer de información sobre la evolución clínica del paciente. «No se trata de mantener tratamientos de forma indefinida, sino de evitar tomar decisiones demasiado pronto», concluye el Dr. Álvaro Lambea-Gil. «Dar ese margen de 48-72 horas puede permitir identificar a pacientes que, pese a una situación inicial grave, tienen posibilidades reales de recuperación».
Lambea-Gil Á, Camps-Renom P, Martí-Fàbregas J, Guasch-Jiménez M, Ezcurra-Díaz G, Fernández-Vidal JM, Prats-Sanchez L, Martínez-Domeño A, de la Ossa NP, Ramos-Pachón A. Early care limitation after ICH in a population-based study: what drives clinicians’ decisions? Eur Stroke J 2026;11. https://doi.org/10.1093/esj/aakag028
