L’hemorràgia intracerebral és la forma més greu d’ictus i una de les patologies neurològiques amb una mortalitat més elevada. És relativament freqüent que en les primeres hores després de l’ingrés es prenguin decisions de limitació precoç de tractaments, és a dir, de no iniciar o retirar determinades intervencions terapèutiques, generalment quan es considera que el pronòstic és molt desfavorable i que aquestes mesures no aportaran un benefici real al pacient.
Un estudi liderat per l’Institut de Recerca Sant Pau (IR Sant Pau), publicat a la revista European Stroke Journal i basat en dades de tota la xarxa assistencial d’ictus de Catalunya, mostra que aquestes decisions s’adopten amb freqüència en fases molt precoces i que poden no reflectir amb precisió el pronòstic real d’alguns pacients.
El treball, que analitza més de 1.800 casos inclosos en el registre poblacional HIC-CAT, que recull de manera prospectiva tots els casos d’hemorràgia intracerebral atesos a la xarxa d’ictus de Catalunya, mostra que aproximadament un de cada quatre pacients amb hemorràgia intracerebral rep algun tipus de limitació de cures en les primeres 72 hores, un 25,1 % dels casos, i que gairebé un de cada cinc ja la rep en les primeres 24 hores, un 19,5 %. Aquesta dada contrasta amb les recomanacions de les guies clíniques, que aconsellen esperar almenys entre 48 i 72 hores abans d’establir un pronòstic i prendre decisions d’aquest tipus.
L’estudi demostra que les decisions adoptades en les primeres 24 hores es basen fonamentalment en la situació clínica inicial del pacient, és a dir, en una fotografia estàtica presa en el moment de l’ingrés. Factors com l’edat avançada, la gravetat neurològica, el volum de l’hemorràgia o la presència de sagnat intraventricular tenen un pes determinant en aquesta fase. Tanmateix, aquest enfocament presenta una limitació important: no incorpora encara l’evolució clínica del pacient ni la seva resposta a les primeres mesures terapèutiques.
«La decisió no és neutra», afirma la Dra. Anna Ramos-Pachón, investigadora del grup de Malalties Cerebrovasculars de l’IR Sant Pau i autora de correspondència de l’estudi. «Quan limitem la intensitat del tractament en fases molt precoces, no només estem descrivint un pronòstic, sinó que estem influint directament en l’evolució del pacient, perquè deixem d’aplicar intervencions que poden ser determinants en aquestes primeres hores».
En aquest sentit, els autors subratllen que l’hemorràgia intracerebral és una patologia dinàmica en les primeres hores, en la qual l’evolució pot veure’s influïda pel maneig clínic inicial. Mesures com el control estricte de la pressió arterial, l’estabilització metabòlica o la vigilància intensiva en unitats especialitzades poden contribuir a evitar complicacions i permetre que el pacient superi la fase més crítica.
Quan la decisió es retarda fins a les 72 hores, l’escenari canvia. En aquest moment, els clínics ja disposen d’informació sobre l’evolució neurològica del pacient, especialment sobre l’aparició de deteriorament precoç, fet que permet afinar el pronòstic i prendre decisions més ajustades a la realitat clínica. «Al cap de 72 hores, si el pacient ha empitjorat, la probabilitat de recuperació és molt baixa; però en les primeres hores aquesta evolució encara no s’ha produït i no pot anticipar-se amb la mateixa precisió», afegeix la Dra. Ramos-Pachón.
Un dels resultats més rellevants de l’estudi és que un 11 % dels pacients en què es van limitar les cures en les primeres 24 hores va assolir un bon resultat funcional al cap de tres mesos, és a dir, aproximadament un de cada deu pacients. Aquesta dada suggereix que l’evolució d’alguns pacients podria no estar completament determinada en les primeres hores i que existeix un marge de recuperació que pot no ser evident en la valoració inicial.
L’estudi mostra, a més, que una part rellevant d’aquests pacients correspon a casos en què inicialment es va limitar el tractament, però que posteriorment van recuperar un maneig actiu, fet que s’associa a una millor evolució clínica. «No podem saber amb certesa què hauria passat si no s’haguessin limitat les cures, però sí que hem vist que alguns pacients acaben tenint una bona evolució després d’una limitació inicial del tractament», assenyala el Dr. Álvaro Lambea-Gil, investigador del grup de Malalties Cerebrovasculars de l’IR Sant Pau i primer autor de l’estudi. «Això suggereix que podríem estar infraestimant el potencial de recuperació en alguns casos i reforça la importància de no prendre decisions definitives en fases molt precoces».
Els resultats de l’estudi s’emmarquen en un canvi de paradigma en l’abordatge de l’ictus hemorràgic. Tradicionalment, aquesta patologia s’ha associat a una visió més pessimista que l’ictus isquèmic, en part per l’absència de tractaments immediats tan visibles com la trombòlisi o la trombectomia. Tanmateix, els autors destaquen que el maneig actiu —basat en el control de constants, la vigilància estreta i la prevenció de complicacions— pot ser determinant en l’evolució del pacient.
En aquest sentit, els resultats de l’estudi s’alineen amb treballs previs desenvolupats a l’IR Sant Pau, que han demostrat que el maneig precoç i protocol·litzat —incloent-hi el control de paràmetres hemodinàmics i metabòlics— pot millorar l’evolució dels pacients amb hemorràgia intracerebral. Aquests resultats reforcen la idea que, malgrat l’absència de tractaments tan immediats com en l’ictus isquèmic, la intervenció activa en les primeres hores pot ser determinant en el pronòstic.
«El fet de mantenir el pacient en condicions òptimes durant les primeres hores pot marcar la diferència», assenyala la Dra. Anna Ramos-Pachón. «Això permet que alguns pacients superin la fase més crítica i tinguin marge de recuperació». En aquest context, els investigadors adverteixen del risc de caure en una “profecia autocomplerta”, en la qual una expectativa de mal pronòstic condueix a limitar el tractament i, en conseqüència, confirma aquest desenllaç.
L’estudi també posa en relleu el paper clau dels professionals sanitaris en la presa de decisions en les primeres hores després de l’ingrés, especialment en un context en què les voluntats anticipades són poc freqüents. «En molts casos, el pacient no pot decidir i la família ho fa en funció de la informació que rep», explica la Dra. Anna Ramos-Pachón. «Si transmetem un missatge molt negatiu des de l’inici, és més probable que s’opti per limitar les cures». En aquest context, els autors subratllen la importància de comunicar la incertesa de manera adequada per afavorir decisions més ajustades a la situació real del pacient.
El caràcter poblacional de l’estudi, que inclou tots els hospitals de la xarxa d’ictus de Catalunya —des de centres terciaris fins a hospitals amb suport de teleictus—, permet obtenir una visió representativa de la pràctica clínica real i explorar com es prenen aquestes decisions en diferents entorns assistencials. En aquest sentit, els resultats apunten que, tot i que existeix certa variabilitat en la presa de decisions entre centres, el patró observat és consistent a tota la xarxa, fet que reforça la solidesa dels resultats. «Aquest tipus d’estudis són poc freqüents i permeten entendre millor què està passant en la pràctica real», assenyala la Dra. Anna Ramos-Pachón.
En conjunt, els resultats reforcen un missatge clar: sempre que sigui possible, les decisions de limitació de cures s’haurien de retardar fins a disposar d’informació sobre l’evolució clínica del pacient. «No es tracta de mantenir tractaments de manera indefinida, sinó d’evitar prendre decisions massa aviat», conclou el Dr. Álvaro Lambea-Gil. «Donar aquest marge de 48-72 hores pot permetre identificar pacients que, malgrat una situació inicial greu, tenen possibilitats reals de recuperació».
Lambea-Gil Á, Camps-Renom P, Martí-Fàbregas J, Guasch-Jiménez M, Ezcurra-Díaz G, Fernández-Vidal JM, Prats-Sanchez L, Martínez-Domeño A, de la Ossa NP, Ramos-Pachón A. Early care limitation after ICH in a population-based study: what drives clinicians’ decisions? Eur Stroke J 2026;11. https://doi.org/10.1093/esj/aakag028
