Facultatius del servei de Medicina Intensiva de l’Hospital Sant Pau membres de l’Institut de Recerca Sant Pau (IR Sant Pau) han participat en l’estudi internacional PROMIZING, un dels assaigs clínics més ambiciosos realitzats fins ara per optimitzar la retirada de la ventilació mecànica en pacients amb insuficiència respiratòria greu.
Publicat recentment a la revista The New England Journal of Medicine, l’estudi compara la ventilació assistida proporcional (PAV+) amb la ventilació amb pressió suport (PSV), amb l’objectiu de determinar si el primer mètode podria facilitar una desconnexió del respirador més ràpida i amb menys complicacions.
La participació de Sant Pau en aquest assaig ha estat rellevant gràcies a l’aportació d’un equip d’intensivistes amb una llarga trajectòria en recerca clínica; l’assaig ha comptat amb el disseny i guia directa del Dr. Jordi Mancebo, figura referent en el camp de la ventilació mecànica i impulsor de l’estudi des dels seus inicis, així com del Dr. Juan Carlos Suárez, col·laborador proper i també facultatiu del Servei de Medicina Intensiva. Malauradament, tots dos, traspassats abans de la publicació final de l’estudi, han estat homenatjats pels seus col·legues amb una dedicatòria expressa al final de l’article. També signen com a coautors del treball el Dr. Indalecio Morán i la Dra. Núria Rodríguez, membres actius de l’equip assistencial i investigador de l’hospital.
PROMIZING (acrònim de Proportional Assist Ventilation for Minimizing the Duration of Mechanical Ventilation) ha estat un estudi prospectiu, multicèntric i aleatoritzat dut a terme a 23 hospitals de 7 països (Canadà, França, Itàlia, Grècia, l’Argentina, l’Aràbia Saudita i Espanya). S’han inclòs 722 pacients ingressats després d’un episodi d’insuficiència respiratòria aguda greu dels que es van aleatoritzar 573 pacients. Tots els participants eren adults que havien estat sota ventilació mecànica invasiva durant almenys 24 hores i que havien fracassat una primera prova de respiració espontània quedant aleatoritzats a ventilació mecànica espontània bé en modalitat PAV+ o bé en PSV. L’objectiu primari era determinar el temps fins a l’alliberament reeixit del ventilador, definit com la retirada definitiva de la ventilació sense necessitat de reintubació durant almenys set dies.
Amb el mètode proposat a l’estudi per comparar ambdues modalitats durant la fase de retirada de la ventilació, els autors han mostrat que no hi ha diferències significatives entre PAV+ i PSV pel que fa al temps fins a l’alliberament reeixit del respirador. En concret, el temps mitjà fins a la desconnexió definitiva va ser pràcticament superposable en el grup PAV+ (7,3 dies) respecte al grup PSV (6,8 dies), sense que aquesta petita diferència resultés estadísticament significativa. La probabilitat d’alliberament reeixit al cap de vint-i-vuit dies també va ser molt semblant entre ambdós grups (83,3% amb PAV+ i 85,2% amb PSV). Així mateix, el nombre mitjà de dies sense ventilador durant aquest període es va situar en 20,4 amb PAV+ i 21,3 amb PSV.
Pel que fa a la mortalitat al cap de noranta dies, els resultats van mostrar un percentatge del 29,6% en el grup PAV+ i del 26,6% en el grup PSV, sense que aquestes diferències fossin estadísticament rellevants.
A banda dels resultats sobre durada de ventilació i mortalitat, l’estudi també ha explorat aspectes rellevants per a la qualitat assistencial i la seguretat del pacient, com l’aparició de deliri, l’ús acumulat de fàrmacs sedants i opioides, la tolerància al mode ventilatori assignat i les complicacions associades al procés de retirada del respirador (weaning).
Pel que fa a la incidència de deliri, va ser similar entre els dos grups, cosa que suggereix que el mode ventilatori no és per si sol un factor determinant en l’estat cognitiu agut dels pacients. Tanmateix, l’estudi constata que els pacients assignats al grup PAV+ van tendir a requerir menys quantitat acumulada de sedants durant els primers dies d’observació, la qual cosa podria suggerir una millor sincronització entre pacient i respirador. Malgrat aquesta tendència, la diferència no va ser estadísticament significativa. L’ús d’opioides també es va registrar i comparar, sense que s’hi observessin diferències substancials entre grups.
D’altra banda, els pacients del grup PAV+, van ser passats a modes de ventilació controlada amb més freqüència que els del grup PSV. Segons els autors, aquest fet pot reflectir tant la complexitat del maneig clínic com un menor nivell de familiaritat del personal amb aquest tipus d’estratègia. En concret en relació amb la tolerància al mode ventilatori, la majoria dels pacients van ser capaços de completar el període d’intervenció amb el mode assignat. No obstant això, hi va haver un lleuger augment en els canvis de mode dins del grup PAV+, sovint motivats per decisions clíniques relacionades amb l’estabilitat respiratòria o l’adaptació del pacient al respirador.
Pel que fa a la incidència de complicacions relacionades amb el procés de weaning o amb el mode ventilatori tampoc es van observar diferències entre grups, reafirmant la seguretat de l’ús de la PAV+ en centres referents en ventilació mecànica. Aquestes dades, tot i no havent mostrat diferències significatives entre la PAV+ i la PSV, aporten informació útil per entendre millor les implicacions pràctiques i l’acceptabilitat clínica de la ventilació assistida proporcional.
Segons el Dr. Indalecio Morán, «PROMIZING aporta un coneixement molt sòlid per guiar la presa de decisions durant la retirada de la ventilació mecànica i per continuar estudiant les modalitats ventilatòries espontànies en les fases de retirada d’aquesta, alhora que valida la seguretat de la ventilació proporcional en centres amb excel·lència en el maneig de la ventilació mecànica». Per la seva banda, la Dra. Núria Rodríguez considera que «aquest estudi ens mostra que el que realment pot marcar la diferència és una estratègia de weaning individualitzada i aplicada amb rigor. El mode ventilatori és una eina, però la clau és com l’utilitzem dins d’un marc clínic coherent i centrat en el pacient».
Bosma KJ, Burns KEA, Martin CM, Skrobik Y, Mancebo Cortés J, Mulligan S, Lafreniere-Roula M, Thorpe KE, Suárez Montero JC, Morán Chorro I, Rodríguez-Farré N, Butler R, Bentall T, Beduneau G, Enguerrand P, Santos M, Piraino T, Spadaro S, Montanaro F, Basmaji J, Campbell E, Mercat A, Beloncle FM, Carteaux G, Maraffi T, Charbonney E, Lecronier M, Dres M, Arabi YM, Amaral ACK, Marinoff N, Adhikari NKJ, Geagea A, Shin P, Vaporidi K, Kondili E, Shahin J, Campisi J, Rodriguez PO, Setten M, Goligher EC, Ferguson ND, Fanelli V, Ferreyra G, Lellouche F, Sibley S, Brochard L, PROMIZING Study Investigators, the Canadian Critical Care Trials Group, and the REVA Network. Proportional-assist ventilation for minimizing the duration of mechanical ventilation. N Engl J Med 2025. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2505708
Darrera actualització: 27 de juny de 2025
