Tot i que el tractament endovascular ha revolucionat el pronòstic dels pacients amb ictus, la meitat d’ells no recuperen la seva autonomia. Entre les diverses causes que expliquen aquesta manca de millora hi ha les hemorràgies cerebrals. Aquestes, que poden aparèixer després d’un ictus isquèmic tractat mitjançant teràpia endovascular, s’han considerat tradicionalment preocupants només quan causen un empitjorament neurològic evident. No obstant això, una investigació publicada a Neurology i liderada per l’Institut de Recerca Sant Pau (IR Sant Pau) demostra que fins i tot les formes asimptomàtiques de transformació hemorràgica —aquelles que no provoquen deteriorament clínic— també influeixen negativament en la recuperació funcional i la supervivència dels pacients.
«Fins ara donàvem importància a l’hemorràgia detectada al TAC de control quan el pacient empitjorava clínicament», explica la Dra. Marina Guasch-Jiménez, primera signant de l’estudi i investigadora del grup de Malalties Cerebrovasculars de l’IR i neuròloga de la Unitat d’Ictus de l’Hospital de Sant Pau. «Les nostres dades suggereixen que això no és així. Fins i tot les transformacions hemorràgiques asimptomàtiques s’associen a una recuperació funcional més limitada i a una mortalitat més alta al cap de tres mesos».
El Dr. Pol Camps, investigador principal del treball i coordinador del grup de Malalties Cerebrovasculars i de la Unitat d’Ictus de Sant Pau, afegeix que «aquests resultats obliguen a replantejar els indicadors de seguretat del tractament endovascular. No n’hi ha prou amb vigilar les hemorràgies simptomàtiques; qualsevol transformació hemorràgica, encara que sigui asimptomàtica, s’ha de considerar un marcador de risc que pot condicionar l’evolució del pacient».
El treball, titulat “Influence of Asymptomatic Hemorrhagic Transformation After Endovascular Treatment on Stroke Outcome”, es basa en el registre poblacional del Codi Ictus de Catalunya (CICAT), una base de dades prospectiva i obligatòria que recull de manera sistemàtica l’atenció a l’ictus a tota la xarxa hospitalària catalana.
L’estudi va incloure 3.067 pacients consecutius tractats mitjançant teràpia endovascular per un ictus isquèmic de la circulació anterior entre 2017 i 2023 en deu centres de referència de Catalunya, entre els quals l’Hospital de Sant Pau. Els investigadors van analitzar informació clínica, radiològica i terapèutica detallada, amb l’objectiu de determinar si la transformació hemorràgica asimptomàtica, detectada a la neuroimatge de control a les 24 hores del tractament, tenia impacte sobre la recuperació funcional o la mortalitat a mitjà termini.
Dels més de 3.000 pacients inclosos, una de cada quatre persones (25,8 %) va presentar algun tipus de transformació hemorràgica i una de cada cinc (20 %) ho va fer sense símptomes clínics associats. Entre les categories radiològiques descrites —infart hemorràgic tipus 1 i 2 (HI1, HI2) i hemorràgia parenquimatosa tipus 1 i 2 (PH1, PH2), a més de l’hemorràgia parenquimatosa remota (rPH)—, les formes més lleus (HI1 i HI2) van ser les més freqüents, mentre que les més greus (PH2) van presentar el percentatge més baix de casos asimptomàtics.
L’anàlisi multivariable, ajustada per factors pronòstics coneguts com ara l’edat, va revelar que la presència d’una transformació hemorràgica asimptomàtica duplicava la probabilitat d’un pitjor resultat funcional i s’associava amb una mortalitat un 50 % superior. Entre els subtipus, la PH2 asimptomàtica va mostrar el risc més alt de mal resultat funcional.
«El valor d’aquest treball rau en la seva representativitat: analitzem més de tres mil pacients tractats en condicions reals, cosa que ens permet obtenir conclusions sòlides aplicables a la pràctica clínica diària», destaca la Dra. Guasch-Jiménez. «Catalunya compta amb un sistema de registre poblacional de l’ictus únic a Europa, que ens ofereix l’oportunitat de generar evidència clínica d’alta qualitat sobre el tractament endovascular i les seves complicacions», afegeix el Dr. Camps.
L’estudi també va identificar diversos factors associats amb l’aparició de transformacions hemorràgiques asimptomàtiques, entre ells nivells més alts de glucosa i pressió arterial sistòlica en el moment de l’ingrés, major gravetat neurològica inicial, menor puntuació ASPECTS (indicador del teixit cerebral viable), temps més llargs des de l’inici de l’ictus fins a la punció femoral i un nombre més gran d’intents durant la trombectomia.
«Alguns d’aquests factors són potencialment modificables, cosa que obre la porta a intervencions clíniques dirigides», assenyala la Dra. Guasch-Jiménez. «Un millor control de la glucèmia i de la pressió arterial, així com l’optimització dels dispositius per reduir el nombre de passades durant la trombectomia, podrien ajudar a prevenir aquest tipus de complicacions».
Segons el Dr. Camps, «els resultats reforcen la necessitat d’incorporar el seguiment radiològic de qualsevol hemorràgia posttractament com a part de l’avaluació de seguretat als assaigs i a la pràctica clínica habitual. Comprendre per què fins i tot les hemorràgies sense expressió clínica afecten el pronòstic pot ajudar-nos a desenvolupar teràpies més segures i eficaces».
A més, els autors proposen que l’estudi dels mecanismes subjacents —com ara la toxicitat derivada de l’extravasació sanguínia o l’alteració de la barrera hematoencefàlica— contribueixi a millorar la comprensió del dany cerebral posterior a l’ictus i a dissenyar estratègies neuroprotectores més específiques.
Els investigadors destaquen que les transformacions hemorràgiques asimptomàtiques, lluny de ser una troballa benigna o anecdòtica, s’han de considerar un senyal d’alerta rellevant i un nou paràmetre de seguretat en el tractament endovascular de l’ictus isquèmic agut. Encara que no provoquin un empitjorament clínic immediat, les dades de l’estudi mostren que la seva sola presència s’associa de manera consistent amb un pitjor pronòstic funcional i una mortalitat més alta a mitjà termini.
«Aquests resultats posen de manifest que qualsevol mena d’hemorràgia posterior al tractament endovascular, encara que no s’acompanyi de símptomes, pot reflectir un dany tissular subjacent que afecta la recuperació cerebral», explica la Dra. Guasch-Jiménez. «Per tant, cal monitorar i reportar sistemàticament totes les transformacions hemorràgiques, independentment de la seva expressió clínica, per millorar l’avaluació de la seguretat i l’eficàcia del procediment».
En paraules del Dr. Camps, «les transformacions hemorràgiques s’haurien d’incloure com a indicador addicional de seguretat als registres clínics i als assaigs sobre noves estratègies de reperfusió. Incorporar aquesta mesura permetrà disposar d’una visió més completa de l’impacte real del tractament endovascular i contribuirà a desenvolupar protocols més segurs i personalitzats per a cada pacient».
Els autors subratllen igualment que la identificació de factors modificables —com la hiperglucèmia o la pressió arterial elevada a l’ingrés— reforça la importància d’un abordatge integral del pacient amb ictus, que combini el control de les variables metabòliques i hemodinàmiques amb procediments endovasculars cada cop més precisos i segurs.
L’estudi va comptar amb la col·laboració del Consorci Codi Ictus de Catalunya (CICAT) i va ser finançat per l’Institut de Salut Carlos III (projecte PMP21/00165) en el marc del programa RICORS-ICTUS (RD21/0006/0006), amb el suport de fons europeus FEDER i Next Generation EU.
Guasch-Jiménez M, Ezcurra Díaz G, Lambea-Gil Á, Ramos-Pachón A, Martinez-Domeño A, Prats-Sanchez L, Fernández-Vidal JM, Toscano-Prat C, Marti-Fabregas J, Martínez-González JP, Fernandez-Cadenas I, Cardona P, Rodriguez-Villatoro N, Rodríguez Vázquez A, Gomis M, Xuclà-Ferrarons T, Rodriguez-Campello A, Cánovas D, Seró L, Purroy F, Salvat-Plana M, Abilleira S, Camps-Renom P, com a Catalan Stroke Code and Reperfusion Consortium (CICAT). Influence of asymptomatic hemorrhagic transformation after endovascular treatment on stroke outcome: A population-based study. Neurology 2025;104:e213509. https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000213509.
