Un estudi multicèntric liderat per l’Institut de Recerca Sant Pau (IR Sant Pau) i l’Hospital de Sant Pau, publicat a la revista Neurology, demostra que l’aplicació precoç i coordinada d’un protocol integral d’atenció millora significativament la recuperació funcional dels pacients amb hemorràgia intracerebral espontània, una de les formes més greus d’ictus.
La investigació confirma que l’atenció ràpida i estandarditzada també és determinant en l’ictus hemorràgic, igual que en l’ictus isquèmic, i demostra que les mesures clíniques aplicades durant les primeres hores poden marcar la diferència en l’evolució funcional del pacient. Els resultats apunten a la necessitat d’organitzar circuits assistencials específics per a l’hemorràgia cerebral —un futur “Codi ICH” (per les sigles en anglès d’Intracerebral Hemorrhage)— que permetin activar de manera immediata els recursos sanitaris necessaris i garantir l’aplicació precoç de les intervencions que salven teixit cerebral i redueixen seqüeles.
L’ictus és una de les principals causes de mort i discapacitat. A Catalunya, cada any més de 13.000 persones pateixen un ictus. La majoria, al voltant del 85 %, són ictus isquèmics, causats per l’obstrucció d’una artèria cerebral, però entre un 10 i un 15 % són ictus hemorràgics, provocats per la ruptura d’un vas sanguini i l’acumulació de sang dins del cervell. Aquest tipus d’ictus sol tenir pitjor pronòstic, amb una mortalitat que pot superar el 40 % i una elevada taxa de seqüeles greus. Fins fa pocs anys, es considerava que hi havia poques opcions terapèutiques més enllà de les cures generals, fet que generava una actitud més passiva davant d’aquests pacients.
El nou estudi liderat per la Dra. Anna Ramos Pachón i el Dr. Álvaro Lambea Gil, investigadors del grup de Malalties Cerebrovasculars de l’IR Sant Pau i neuròlegs de la Unitat d’Ictus de l’Hospital de Sant Pau, confirma que aquesta visió ha de canviar. Analitzant més de 1.800 pacients atesos als 28 hospitals públics catalans de la Xarxa d’Atenció d’Ictus entre 2020 i 2022, els investigadors van comprovar que aplicar de manera precoç un conjunt de mesures mèdiques simples i protocol·litzades —denominat care bundle protocol (CBP)— millora de manera significativa la recuperació funcional. Aquest protocol inclou el control ràpid de la pressió arterial, la glucèmia, la temperatura corporal, l’oxigenació i la reversió del tractament anticoagulant quan escau.
L’estudi confirma, en aquesta població, les troballes de l’assaig clínic internacional INTERACT3 i, a més, demostra que l’efecte beneficiós es manté durant un període més prolongat del que s’havia descrit prèviament. També s’observa benefici fins i tot en pacients que arriben més tard a l’hospital, encara que aquest efecte és més gran com més aviat es produeix l’arribada.
Els resultats mostren que els pacients en els quals es van assolir tots els objectius del protocol en les primeres 24 hores presentaven un 66 % més de probabilitats d’assolir una recuperació funcional favorable al cap de tres mesos, amb beneficis especialment marcats en aquells que van arribar a l’hospital abans de vuit hores des de l’inici dels símptomes.
«Durant anys s’assumia que, davant d’una hemorràgia cerebral, poc es podia fer més enllà de les cures bàsiques. Aquest estudi ve a corroborar el contrari: que aplicar de manera precoç mesures simples, però ben coordinades, millora considerablement les possibilitats de recuperació», explica el Dr. Álvaro Lambea-Gil. «El missatge és clar: el temps també compta en l’hemorràgia intracerebral, i hem d’actuar amb la mateixa rapidesa i organització que en l’ictus isquèmic».
L’estudi revela també que només en un de cada quatre pacients es va aconseguir el compliment complet del protocol, fet que indica la necessitat de millorar l’adherència a aquestes mesures a tota la xarxa assistencial. Així i tot, els resultats van ser consistents en tots els tipus d’hospitals, cosa que demostra que es tracta d’intervencions de baix cost, fàcilment aplicables i amb un gran impacte clínic.
«Fins fa poc, la gestió de l’ictus hemorràgic era més passiva, en part per la manca de tractaments específics», afegeix el Dr. Lambea Gil. «Avui sabem que hi ha molt a fer i que aquestes mesures s’han d’aplicar de manera sistemàtica. Per això creiem que ha arribat el moment d’implantar un Codi ICH a tots els hospitals, un circuit específic que asseguri una atenció ràpida i protocol·litzada també per als pacients amb hemorràgia cerebral».
L’estudi reforça la idea que les primeres hores són crítiques també en l’hemorràgia cerebral i que el benefici d’una actuació precoç s’estén més enllà del que es creia, fins aproximadament 14 hores després de l’inici dels símptomes. Per això, els investigadors insisteixen que la població ha de continuar acudint a l’hospital immediatament davant de qualsevol sospita d’ictus, ja que la distinció entre ictus isquèmic i hemorràgic només pot fer-se mitjançant una prova d’imatge.
«El missatge al ciutadà no canvia: si apareixen signes d’ictus, cal trucar immediatament al 112. Encara que després l’escàner mostri una hemorràgia, continua havent-hi coses a fer que poden marcar la diferència», resumeix el Dr. Lambea Gil.
El treball es va dur a terme utilitzant el registre HIC-CAT (Hemorràgia Intracerebral a Catalunya), un projecte finançat per la Fundació Ictus i impulsat pel Dr. Joan Martí Fàbregas de l’Hospital de Sant Pau, en coordinació amb el Pla Director de Malalties Vasculars Cerebrals del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya.
L’HIC-CAT va ser creat amb l’objectiu de millorar el coneixement real sobre l’atenció a l’ictus hemorràgic a Catalunya, sobre el qual fins ara existien molt poques dades poblacionals sistematitzades. El seu disseny va permetre recollir variables clíniques, d’imatge, terapèutiques i evolutives de cada cas, i vincular-les amb indicadors assistencials i de resultats a curt i mitjà termini de tots els pacients diagnosticats d’hemorràgia intracerebral aguda als hospitals públics catalans amb capacitat per atendre ictus.
Coordinat per l’IR Sant Pau i l’Hospital de Sant Pau, el registre involucra els 28 hospitals públics de Catalunya que formen part de la Xarxa d’Atenció a l’Ictus, cosa que el converteix en un dels registres prospectius d’ictus hemorràgic més grans a escala europea. Gràcies a aquesta infraestructura, ha estat possible analitzar per primera vegada com l’aplicació sistemàtica de mesures de maneig precoç pot modificar el pronòstic funcional en condicions reals de pràctica clínica, més enllà de l’entorn controlat dels assaigs clínics.
A més, l’HIC-CAT actua com a plataforma de recerca col·laborativa, facilitant el desenvolupament d’estudis observacionals, projectes de millora de la qualitat i futures intervencions clíniques dirigides a estandarditzar l’atenció a l’ictus hemorràgic. La seva estructura modular i la seva coordinació centralitzada permeten incorporar noves variables o centres, i la seva integració amb el Stroke Catalan Reperfusion Consortium garanteix la coherència amb els programes de codi ictus ja existents.
«L’HIC-CAT representa un salt qualitatiu en la manera d’estudiar l’hemorràgia intracerebral», assenyala el Dr. Pol Camps, coordinador del grup de Malalties Cerebrovasculars de l’IR Sant Pau i de la Unitat d’Ictus de Sant Pau, i coautor del treball. «Ens permet no només descriure què fem, sinó també identificar quines pràctiques tenen un impacte real en la recuperació dels pacients i com podem traslladar-les de manera homogènia a tot el sistema sanitari».
L’estudi sobre l’hemorràgia intracerebral s’emmarca en una línia de recerca consolidada de l’IR Sant Pau que combina la pràctica clínica, la recollida sistemàtica de dades i l’anàlisi poblacional per millorar l’atenció i la recuperació dels pacients amb ictus en totes les seves formes. Aquesta línia busca traslladar el coneixement generat des dels registres catalans a la pràctica assistencial, amb un enfocament multidisciplinari que integra neuròlegs, radiòlegs, intensivistes i personal d’infermeria especialitzat.
En els darrers mesos, el grup de Malalties Cerebrovasculars, liderat pel Dr. Pol Camps, ha publicat a Neurology dues investigacions de referència internacional que reforcen aquest compromís amb una recerca útil i aplicable.
D’una banda, un estudi liderat per la Dra. Marina Guasch-Jiménez va evidenciar que les transformacions hemorràgiques asimptomàtiques després del tractament endovascular de l’ictus isquèmic també s’associen a una pitjor recuperació funcional i a una major mortalitat, fet que obliga a reconsiderar els criteris de seguretat i seguiment de la teràpia endovascular. El treball, basat en més de 3.000 casos del registre Codi Ictus de Catalunya (CICAT), és l’anàlisi poblacional més àmplia realitzada fins ara sobre aquest fenomen.
D’altra banda, la recerca encapçalada per la Dra. Garbiñe Ezcurra-Díaz va confirmar que la col·locació urgent d’un stent carotidi durant la trombectomia mecànica millora l’evolució funcional i la supervivència en pacients amb ictus isquèmic causat per lesions en tàndem, sense augmentar les complicacions hemorràgiques. Aquest estudi, que va incloure 578 pacients tractats en deu centres catalans, aporta una de les evidències més sòlides fins avui sobre la seguretat i eficàcia de l’stent carotidi urgent.
«Aquests treballs reflecteixen la vocació de l’IR Sant Pau per generar evidència clínica aplicable a la pràctica assistencial, aprofitant la fortalesa dels registres poblacionals catalans», subratlla el Dr. Pol Camps. «El nostre objectiu és continuar avançant en l’atenció a l’ictus amb una recerca col·laborativa i orientada al pacient».
