El maneig de la pressió arterial després d’una trombectomia en l’ictus isquèmic agut podria requerir un canvi d’enfocament. L’assaig clínic HOPE —acrònim de Hemodynamic Optimization of Cerebral Perfusion after Endovascular Therapy—, liderat per l’Institut de Recerca Sant Pau (IR Sant Pau), ha demostrat que adaptar els objectius de pressió arterial al grau de reperfusió cerebral millora de manera significativa la recuperació funcional dels pacients, sense augmentar el risc de complicacions.
«Fins ara hem aplicat estratègies força uniformes després de la trombectomia, però probablement no tots els pacients necessiten el mateix», assenyala el Dr. Pol Camps-Renom, cap del grup de recerca de Malalties Cerebrovasculars de l’IR Sant Pau i un dels coordinadors de l’estudi. «Els nostres resultats apunten que ajustar la pressió arterial al grau de reperfusió pot tenir un impacte directe en la recuperació.»
Els resultats, presentats en sessió plenària al congrés anual de la European Stroke Organisation, principal societat científica europea en ictus i que s’han publicat ara a JAMA Neurology, situen aquest treball entre les aportacions més rellevants recents en l’àmbit de l’ictus, amb potencial per orientar noves estratègies de maneig hemodinàmic després de la trombectomia.
La trombectomia mecànica ha suposat un avenç decisiu en el tractament de l’ictus per oclusió de gran vas, ja que permet restaurar el flux sanguini en artèries prèviament obstruïdes. Tanmateix, en la pràctica clínica persisteix una paradoxa ben coneguda: malgrat aconseguir una reperfusió angiogràfica reeixida, una proporció significativa de pacients —al voltant de la meitat— no assoleix una recuperació funcional satisfactòria a mitjà termini.
Aquest fenomen, conegut com a «reperfusió clínicament ineficaç», reflecteix que l’obertura del vas no sempre es tradueix en una restauració efectiva de la perfusió cerebral a escala tissular. Entre els mecanismes implicats hi ha el dany per reperfusió, la disfunció de la microcirculació, la pèrdua de l’autoregulació cerebral o l’aparició de transformació hemorràgica, tots ells són processos que poden comprometre la viabilitat del teixit cerebral fins i tot després d’una intervenció tècnicament reeixida.
«Moltes vegades aconseguim reobrir l’artèria, però el teixit cerebral no respon com esperem», explica el Dr. Pol Camps-Renom. «La causa és que la perfusió a escala microscòpica i els mecanismes d’autoregulació poden estar alterats, i és aquí on factors com la pressió arterial passen a ser determinants.»
D’aquesta manera, el control de la pressió arterial durant les hores posteriors a la trombectomia s’ha consolidat com un element clau del maneig clínic, ja que influeix directament en l’equilibri entre mantenir una perfusió adequada i evitar complicacions hemorràgiques. No obstant això, l’evidència disponible fins ara ha estat limitada i, de vegades, contradictòria. Els assaigs previs basats en estratègies uniformes de reducció intensiva no han demostrat beneficis consistents i fins i tot han suggerit possibles efectes adversos.
L’assaig HOPE introdueix un enfocament diferent, basat en la idea que el maneig hemodinàmic s’ha d’adaptar a la situació fisiopatològica de cada pacient després de la trombectomia. L’estudi va incloure 440 pacients tractats en 11 hospitals espanyols, assignats aleatòriament a una estratègia convencional o a un control de la pressió arterial ajustat al grau de reperfusió.
A diferència dels assaigs previs, HOPE planteja una estratègia diferenciada en funció del resultat angiogràfic final. Així, els pacients amb reperfusió gairebé completa o completa van ser tractats amb objectius de pressió més baixos per reduir el risc de dany per reperfusió, mentre que en aquells amb reperfusió incompleta es van mantenir xifres més elevades per preservar la perfusió cerebral.
Aquest enfocament reconeix que el cervell pot trobar-se en situacions hemodinàmiques molt diferents, en les quals tant una pressió arterial excessiva com una reducció massa agressiva poden resultar perjudicials. Per això, el protocol contemplava un control estret durant les primeres 72 hores, amb ajustaments dinàmics del tractament.
Millor recuperació funcional sense augment de complicacions
Aquest plantejament es va traduir en una millora significativa i consistent de l’evolució clínica. Al cap de noranta dies, el 60,0 % dels pacients del grup d’intervenció van assolir independència funcional, davant del 47,1 %, fet que suposa una diferència absoluta de 13,3 punts percentuals, clínicament rellevant. A més, l’anàlisi global va mostrar una tendència favorable cap a millors nivells de recuperació, fet que reforça la consistència del benefici.
Pel que fa a la seguretat, l’estratègia es va associar a una menor incidència de transformació hemorràgica, sense increment de la mortalitat ni de les complicacions greus, la qual cosa confirma un equilibri favorable entre eficàcia i seguretat. «Hem vist que és possible millorar la recuperació dels pacients sense afegir riscos», afegeix el Dr. Joan Martí-Fàbregas, un altre dels investigadors que han participat en l’estudi. «Aquest equilibri entre eficàcia i seguretat és probablement un dels aspectes més rellevants dels resultats.»
Els resultats de l’assaig HOPE apunten cap a un model més individualitzat en el control de la pressió arterial després de la trombectomia. En un context en què els assaigs previs havien mostrat resultats neutres o desfavorables, aquest estudi introdueix un enfocament basat en la fisiopatologia que permet optimitzar l’equilibri entre perfusió i risc hemorràgic.
Més enllà dels seus resultats, HOPE aporta elements clau per al disseny de futurs estudis, com ara l’estratificació dels objectius terapèutics o el monitoratge hemodinàmic prolongat. L’estudi reforça, a més, la idea que el tractament de l’ictus no finalitza amb la recanalització, sinó que continua durant les hores posteriors. «Més que aplicar objectius rígids, la clau és entendre millor la fisiologia de cada pacient», conclou el Dr. Camps-Renom.
Tot i que l’assaig es va interrompre abans d’assolir la mida mostral prevista, els seus resultats mostren una magnitud d’efecte clínicament rellevant. No obstant això, caldrà confirmar-los en estudis addicionals abans de la seva incorporació generalitzada a la pràctica clínica.
En conjunt, l’assaig HOPE situa el control de la pressió arterial com una peça clau en l’optimització del tractament de l’ictus després de la trombectomia i obre la porta a estratègies més precises i adaptades a cada pacient.
Camps-Renom P, Guasch-Jiménez M, Álvarez-Cienfuegos J, López-Hernández N, Rodríguez-Campello A, Tejada-Meza H, López-Mesonero L, Albert-Lacal L, Freijo-Guerrero MM, Tarruella-Hernández D, Flores A, Cabezas-Rodríguez JA, Fernández-Vidal JM, Martínez-Domeño A, Pérez de la Ossa N, Ramos-Pachón A, Aguilera-Simón A, Marín R, Ezcurra-Díaz G, Lambea-Gil Á, Silva Y, Corona-García DJ, Giralt-Steinhauer E, Marta-Moreno J, Vizcaya-Gaona JA, Sanz-Monllor A, Luna A, López Morales M, Ustrell X, Moniche F, Solà-Roca J, Wang X, Anderson CS, Prats-Sánchez L, Martí-Fàbregas J, HOPE Study Group. Personalized blood pressure targeting after endovascular therapy for acute ischemic stroke: A randomized clinical trial: A randomized clinical trial. JAMA Neurol 2026. https://doi.org/10.1001/jamaneurol.2026.1706
